案  由

案号

（    ）       字第    号

人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十条第三款、第一百零八条、第一百一十一条、最高人民法院《关于以法院专递方式邮寄送达民事诉讼文书的若干规定》的规定，告知如下：

一、当事人拒绝提供自己的送达地址的，自然人以其户籍登记中的住所地或经常居住地为送达地址；法人及其他组织以工商登记或者其他依法登记、备案中的住所地为送达地址。

二、当事人在第一审、第二审和执行终结前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知本院。因受送达人自己提供或者确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知本院、受送达人本人或受送达人指定的代收人拒绝签收导致诉讼文书未能被受送达人实际接收的，按下列方式处理：

（一）法院快递方式邮寄送达的，文书退回之日视为送达之日；

（二）直接送达的，送达人当场在送达回证上记明情况或留置之日视为送达之日。

三、签收人是受送达人本人或者是受送达人的法定代表人、主要负责人、法定代理人、诉讼代理人的，签收人应当当场核对邮件内容。签收人发现邮件内容与回执上的文书名称不一致的，应当当场向邮政机构的投递员指出，由投递员在回执上记明情况后将邮件退回本院。签收人是受送达人办公室、收发室和值班室的工作人员或者是与受送达人同住成年家属，受送达人发现邮件内容与回执上的文书名称不一致的，应当在收到邮件后的三日内将该邮件退回本院，并以书面方式说明退回的理由。

当事人提供的送达地址的确认

　原告填写

送达地址(与诉状相同的，直接写“见诉状”)：

收件人（或代收人）：　　　　　　联系电话：　　　　　　邮编：

我已经阅读了人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项，并保证上述送达地址是准确、有效的。

原告或授权代理人（签名或捺印）：　　　　　　　　年　　月　　日

被告或第三人填

写

送达地址(与诉状相同的，直接写“见诉状”)：

收件人（或代收人）：　　　　　　联系电话：　　　　　　邮编：

我已经阅读了人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项，并保证上述送达地址是准确、有效的。

被告或第三人或授权代理人（签名或捺印）：　　　　　　　　　年　　月　　日

备    考

多原告或多被告的，在背页继续填写。

法院工作

人员签名

　注：1、当事人填写确认书前，应当仔细阅读本确认书中人民法院对当事人填写送达地址确认书事项内容告知；当事人阅读有困难的，法院工作人员应当向其口头告知。

　　　2、本确认书中当事人的地址应当由当事人自己或当事人的代理人填写；当事人因文化水平限制不能书写，又没有代理人，口述后由法院工作人员代为填写，并经两名以上法院工作人员宣读无误后由当事人签名或捺印确认。